| ご請求者 | 生徒の情報 | |
|---|---|---|
| 生徒氏名 | 姓 名 | |
| ふりがな | 姓 名 | |
| 性別 | ||
| 郵便番号 | 〒
- （半角数字）住所を検索 ※郵便番号から住所を検索して入力される場合、住所は市区町村までになりますので、番地、建物名、部屋番号名まで正確にご入力ください。 |
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| 住所 |
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| 電話番号 ※ いずれかを必ず入力してください。 |
自宅番号： 携帯番号： |
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| メールアドレス | （半角英数字） 確認のためもう一度入力してください。 （半角英数字） 大原からのお知らせを受け取ることを希望します。（希望しない方はチェックをはずしてください。） |
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| 学校名 | ||
| 学年 | ||
| 担任名 | 先生 | |
| 入学案内パンフレットを希望する | ||
| 志望コース・クラス |
※ご興味がある場合には、チェックをお願いします |
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| ご質問など | ||
| 学校説明会・個別相談会 |
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| 上記日程以外で希望する |
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